1.Saya sedih teramat sangat.
2.Saya putus asa untuk hidup.
3.Tiada siapa memahami perasaan saya.
4.Orang lain akan lebih bahagia jika saya tidak wujud lagi.
5.Saya hanya membebankan orang di sekeliling saya.
6.Saya sukar menenangkan diri.
7.Tiada siapa boleh menolong saya.
8.Selera makan saya hilang.
9.Saya fikir mati lebih baik dari hidup.
10.Semua orang akan lebih gembira jika saya mati.
11.Saya asyik berikir untuk membunuh diri.
12.Saya sering mendengar suara menyuruh membunuh diri.
13.Saya merancang cara untuk membunuh diri.
14.Saya sering terbayang peralatan untuk membunuh diri.
15.Bunuh diri dapat menyelesaikan semua masalah saya.
16.Menamatkan kehidupan dapat melupakan segalanya.
17.Saya pernah menulis wasiat sebelum membunuh diri.
18.Saya pernah menyimpan peralatan untuk membunuh diri.
19.Saya pernah berada ditempat untuk membunuh diri.
20.Saya pernah menetapkan waktu untuk membunuh diri
21.Saya pernah mencuba membunuh diri.
22.Saya tidak rasa sakit apabila mencederakan diri sendiri.
23.Saya pernah mencederakan diri sendiri dengan niat membunuh diri.
24.Saya pernah diselamatkan seseorang ketika cuba bunuh diri.